실비보험 악용에 칼빼든 금감원, 백내장수술 조심 보험사기 포상제도 운영 가입자들 조심하세요

■ 실손보험 악용에 칼빼든 금감원, 보험사기 포상제도 운영 가입자들 조심하세요~~~

최근에 실손의료비의 보상을 악용하는 사례들이 늘고 있다는 소식을 뉴스로 접했을 겁니다.

대표적인 것인 '백내장 수술'이죠  나이드신 어르신들이나 눈에 조금이라도 이상이 있는 경우 과잉진료하고 백내장 수술을 권장하고 수술비가 실손의료비가 된다  보험으로 된다고 해서 과잉진료하고 특히 최근에  젊은세대든 나이든 세대든 막론하고 우리나라의 뷰티에 관련해서는 민감한 편이라 환자들은 병원을 믿고 치료하고 있다.

 

지난 몇년간 조금씩 올라오던 백내장 수술은 작년까지 몇억원대이던 것이 수백억원대로 보험금 청구가 들어오고 올해 2월에만 실손보험금 지급 12.4%로 엄청난 건수를 보여주고 있고,  이러한 것들 중 가장 많은 부분을 차지했던 도수치료가 실손의료비가 세대를 거치면서  실비에서 특약으로 바뀌었고 도수치료 보상 방법도 횟수가 제한되는 등 과잉치료를 막기위해 바뀌었다..

또 병원들은 이러한 실손보험이 적용되는 것으로 과잉치료하고 소비자들에게 실손으로 보상이  되다고 홍보하면서 보험사들의 손해는 더욱 커지고 있으며, 최근에는 피부보호제까지 실손의료비가 보상되는 것을 알고 광고되고 있으며, 리쥬에이드와 키오머3 등 피부 보호제가 백내장·갑상선·도수치료에 이어 새로운 실손보험 누수 요인으로 지목되고 있다. 주요 맘카페와 뷰티 블로그마다 ‘실비 되는 피부과 시술’이란 광고 글이 넘쳐난다. 한 보험사 관계자는 “2017년 3월까지 판매된 1·2세대 실손보험은 자기 부담금 비율이 0~10%에 불과해 일부 가입자들의 도덕적 해이가 심각하다”고 말했다. 실손보험 손해율은 지난해 130%를 넘어서는 등 적자가 눈덩이처럼 불어나고 있다

백내장 과잉진료

 

보험사들도 이런 손해들을 줄이기 위해 정형외과에서 성행하던 ‘도수 치료’가 치과나 소아과, 산부인과 등으로 확산하며 치과에서는 “두통과 불면증, 안면 비대칭 치료에 도움이 된다”고 홍보하고 소아과에서는 “아이 성장 발육에 도움이 된다”며 도수 치료를 권하는 것 등 과잉치료를 막기위해, 

 

보험업계는 4월부터 실손보험 지급 기준을 대폭 높이기로 했다. KB손해보험은 도수 치료 20회 이상 이용 시 의사 소견서를 별도로 요구하고, 50회 이상 도수 치료를 받은 가입자에 대해서는 의료 자문을 요청해 치료 적정성을 정밀 심사하기로 했다. 현대해상도 20회 이상 도수 치료를 받은 가입자를 정밀 검증하고 있다.

 

백내장 수술비 청구도 까다로워진다. 이전에는 수술 기록지만 내도 보험금을 신청할 수 있었는데, 이달부터는 세극등현미경검사지 등 백내장 확인 서류를 내야 한다. 그동안 일부 안과에서는 노안 교정 효과가 있다며 멀쩡한 수정체를 잘라내고 다초점 인공 수정체를 넣는 ‘백내장’ 수술을 부추겨 논란이 됐다. 금융위원회도 지난 1월 기획재정부·보험업계 등과 TF를 구성해 실손보험 구조 개선 방안을 논의하고 있다

 

이에 금융감독원은 백내장 수술 보험사기 등 실손의료보험 부실에 영향을 미치고 있는 행위에 대해 특별신고·포상제도를 운영하고, 과잉 수술과 소비자 피해 방지를 위해 대한안과의사회와 공동대응하기로 했다.

 

5일 금감원은 지난 1월부터 3월 11일까지 70일간 손해보험사들이 백내장 수술에 지급한 보험금이 2689억 원으로 집계됐다고 밝혔다. 올해 2월만 따지면 손해보험업계가 지급한 전체 실손보험금의 12.4%가 백내장 수술 단 1개 항목에만 지출됐다. 손해보험업계 뿐 아니라 생명보험업계까지 합치면 백내장 수술에 든 실손보험금은 3000억 원을 넘을 것으로 추산된다.

 

실손보험금 누수 사태가 심화하면서 금감원은 대한안과의사회와 간담회를 갖고 백내장 수술 과잉진료 실태를 개선하는데 공동으로 노력하기로 했다. 금감원은 “과잉진료로 촉발되는 의료 부작용 및 보험금 미지급은 소비자 피해는 물론 안과의료계의 신뢰저하 요인이라는 데 양측이 공감했다”며 “안과의사회는 소속 안과 병·의원에 대해 허위진단서 발급 등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제, 올바른 의료문화 정착을 당부하기로 했다”고 전했다.

 

금감원은 다음달 31일까지 백내장 보험사기 특별 신고·포상제도를 운영하기로 했다. 백내장 수술 관련 보험사기를 제보해 수사로 이어지게 한 안과 의료기관 관계자, 브로커(보험설계사), 환자에게는 현행 포상금(최대 10억 원)에 더해 특별포상금 최대 3000만 원을 지급한다.

 

아울러 금감원은 이날 배포한 자료에서 “백내장 치료 목적 외 백내장 수술은 실손보험이 보장하지 않는다”고 강조했다. 또 “백내장을 입증하는 근거자료를 확보하면 신속한 보험금 지급에 도움이 된다”며 “백내장 여부 확인이 가능한 검사 내역 등 백내장을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 의료기관에 요청하라”고 조언했다.

 

이렇게 당국에서 나오면 보험사들은 "절판영업"이라고 해서 앞으로 없어지니 빨리 가입하라거나 상품이 없어진다는 내용으로 소비자를 궁지에 몰아서 보험을 가입하게 만듭니다..

대표적인 것이 약 20년전에 "치조골이식수술(치아뼈이식)" 이 외국계회사에서는 보상이 되고 국내사들은 안된다며 외국계회사들이 수술비가 들어가는  상품을 절판영업하기도 했습니다. 

 

우리몸은 원래의 몸일때 최대한 활용하고 안되면 보조기구나 의학의 힘을 빌리는 것이 좋다라고, 의사샘도 그렇게 이야기하고 대표적인것이  치아, 성형, 허리, 눈, 무릎관절 등 인것 같아요.....특히 무릎관절은 원래 모두 닳기전까지 수술을 잘 안해주는데 다른 것들도 그렇게 되었으면 합니다. 

실손보험은 해를 거듭할수록 손해가 많고 적음 그리고 보험사기 등을 예방하기 위해 변해가고 있으니 잘 대처하시기 바랍니다. 

https://k-smartfarm.tistory.com/114

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