의료자문 통한 보험금 부지급 급증…동의서 서명하지 마세요

■ 의료자문을 통한 보험금 부지급으로 가입자들의 불신이 높아지고 있다.

 

 ○ 아래는 보험사의 의료자문을 통한 보험금 부지급 현황을 보험사별로 나타낸 것이다. 

     손보사보다는 생보사가 부지급율이 매루 높은편이다.

보험사 의료자문을 통한 보험금 부지급(미지급) 현황

특히 최근 백내장 등 비급여 부분에 대한 의료자문이 증가하면서 소비자와 보험사 간 갈등이 심화되는 모습이고

백내장 등 안과 관련 질환에 대한 의료자문 건수는 증가 하고 있고  현대해상이 가장 많은 건수를 차지한다. 

손해보험사 안과 의료자문 비교

 

지난 4일 생명·손해보험협회에 따르면 지난해 하반기 국내 생명보험사의 의료자문을 통한 보험금 부지급률은 26.19%로 전년 동기(24.65%)보다 1.54%포인트, 손해보험사의 경우 8.71%로 전년 동기(3.47%)보다 5.24%포인트 상승했다.

의료자문을 통한 부지급률이 높을수록 이를 통해 보험금을 지급하지 않거나 삭감 지급한 경우가 많다는 의미다.

보험사의 의료자문제도란 보험소비자가 보험금을 청구한 경우 보험사가 자문의사에게 의학적 소견을 받는 것을 말한다. 환자를 치료한 주치의의 판단은 보험금 지급에 영향을 끼치지 못하지만, 보험사의 자문의 소견만으로 보험금 지급 여부를 결정한다. 

그러나 보험사로부터 자문료를 받는 자문의의 익명성이 보장돼 있고 이로 인해 자문 소견에 대한 객관성과 공정성에 대한 문제가 지속해서 제기돼왔다. 보험사가 자문을 의뢰한 의사의 이름을 공개하는 의료자문의 실명제 법안도 수차례 발의됐으나 번번히 국회 문턱을 넘지 못하고 있다. 

소비자들은 보험사들이 의료자문을 합법적인 보험금 미지급 수단으로 악용한다고 지적해왔다. 보험사의 의료자문 남용과 객관성/공정성에 대한 지적이 계속해서 제기되자 금감원은 2017년 7월부터 금감원 홈페이지를 통해 자문병원, 자문과, 자문 건수 등 의료자문 현황을 공시토록 했다. 

공시 이후에도 보험사들의 의료자문 건수는 매년 증가 추세를 보이고 있다. 이에 최근 금감원은 보험사들이 실손의료보험금 지급심사에서 의료자문을 통해 보험금 지급거부 사례가 늘자 이를 자제해달라는 공문을 보냈다. 공문의 주요 내용은 의료자문 남발을 자제하라는 내용이다.

 

또 최근 백내장 수술이 늘면서 보험금 청구액이 증가하고 있는데 보험사들은 해당 청구액 중 과잉진료로 인한 청구액도 다수라고 주장하고 있다. 안과 관련 의료자문도 증가 추세다.

 

※ 아래 의료자문 병원과 의료자문 건수 의료자문에 대한 법적 근거를 확인하고 의료자문은 개인정보 보호법 위반이므로 보험사에서 상세한 설명이 없거나 보험금 청구시 병원 등의 진료를 확인하기 위한 목적으로 동의서를  받는데 이에 첨부해서 받는 등 개인정보 제공을 하는데 신중을 기해서 동의서에 서명하시기 바랍니다.

 

◆ 병원별 보험사 의료자문건수 및 의료자문 수수료 수입액 순위(2019년 하반기 의료자문건수 100건 이상 병원

순위	병 원 명	의료자문건수 (반기)	의료자문수수료수입액 (연간 추정)
1	한양대학교병원	3,739	1,495,600,000
2	인제대학교 상계백병원	2,397	958,800,000
3	건국대학교병원	2,033	813,200,000
4	중앙대학교병원	1,764	705,600,000
5	이화여자대학교 목동병원	1,673	669,200,000
6	연세대학교 강남세브란스병원	1,631	652,400,000
7	서울의료원	1,504	601,600,000
8	아산사회복지재단 서울아산병원	1,364	545,600,000
9	강북삼성병원	1,209	483,600,000
10	고려대학교 안암병원	1,186	474,400,000
11	인하대학교 부속병원	1,038	415,200,000
12	아주대학교병원	955	382,000,000
13	경희대학교병원	929	371,600,000
14	영남대학교병원	818	327,200,000
15	가톨릭대학교 여의도성모병원	804	321,600,000
16	연세대학교 세브란스병원(신촌)	783	313,200,000
17	순천향대학교 서울병원	756	302,400,000
18	을지대학교병원	748	299,200,000
19	국립중앙의료원	652	260,800,000
20	고려대학교 구로병원	633	253,200,000
21	조선대학교병원	543	217,200,000
22	삼성서울병원	471	188,400,000
23	경희대학교 강동병원	469	187,600,000
24	한양대학교 구리병원	458	183,200,000
25	한림대학교 한강성심병원	448	179,200,000
26	대진의료재단 분당제생병원	441	176,400,000
27	전북대학교병원	427	170,800,000
28	연세대학교 원주세브란스기독병원	410	164,000,000
29	이화여자대학교 서울병원	388	155,200,000
30	동국대학교 일산불교병원	375	150,000,000
31	단국대학교 부속병원	365	146,000,000
32	길의료재단 길병원	364	145,600,000
33	경상대학교병원	334	133,600,000
34	충남대학교병원	332	132,800,000
35	충북대학교병원	316	126,400,000
36	서울대학교 분당병원	314	125,600,000
37	고신대학교 복음병원	307	122,800,000
38	부산대학교 양산병원	301	120,400,000
39	성심의료재단 강동성심병원	289	115,600,000
40	가톨릭대학교 서울성모병원	263	105,200,000
41	가톨릭대학교 성빈센트병원	254	101,600,000
42	원광대학교병원	246	98,400,000
43	한림대학교 춘천성심병원	246	98,400,000
44	고려대학교 안산병원	244	97,600,000
45	경북대학교병원	167	66,800,000
46	인제대학교 일산백병원	163	65,200,000
47	을지대학교 을지병원	140	56,000,000
48	계명대학교 동산병원	132	52,800,000
49	인제대학교 서울백병원	128	51,200,000
50	서울대학교병원	127	50,800,000
51	한림대학교성심병원	109	43,600,000

 ◆ 보험사 의료자문건수 및 연간자문료(추정) 현황(2019년 하반기) 

  ▷ 생보사 의료자문건수 및 연간자문료(추정) 현황

순위	회사명	의료자문건수(A)	점유율	보상민원건수 (B)	A/B(%)	연간자문료 (추정)
1	삼성생명	4,233	37.8	1,855	228.2	1,693,200,000
2	한화생명	2,002	17.9	1,032	194.0	800,800,000
3	교보생명	1,297	11.6	1,014	127.9	518,800,000
4	흥국생명	667	6.0	153	435.9	266,800,000
5	NH농협생명	561	5.0	27	2077.8	224,400,000
6	KDB생명	497	4.4	15	3313.3	198,800,000
7	오렌지라이프생명	458	4.1	70	654.3	183,200,000
8	동양생명	214	1.9	27	792.6	85,600,000
9	푸본현대생명	213	1.9	59	361.0	85,200,000
10	신한생명	159	1.4	89	178.7	63,600,000
11	ABL생명	157	1.4	66	237.9	62,800,000
12	라이나생명	152	1.4	136	111.8	60,800,000
13	미래에셋생명	126	1.1	103	122.3	50,400,000
14	AIA생명	114	1.0	34	335.3	45,600,000
15	DGB생명	113	1.0	10	1130.0	45,200,000
16	DB생명	87	0.8	8	1087.5	34,800,000
17	메트라이프생명	75	0.7	33	227.3	30,000,000
18	푸르덴셜생명	58	0.5	56	103.6	23,200,000
19	KB생명	7	0.1	2	350.0	2,800,000
20	처브라이프생명	6	0.1	5	120.0	2,400,000
21	하나생명	3	0.0	1	300.0	1,200,000
22	BNP파리바카디프	1	0.0	-	0.0	400,000
합계		11,200	100.0	4,795	233.6	4,480,000,000

  ▷ 손보사 의료자문건수 및 연간자문료(추정) 현황

순위	회사명	의료자문건수(A)	점유율	보상민원건수(B)	A/B(%)	연간자문료(추정)
1	삼성화재	8,915	30.9	3,340	266.9	3,566,000,000
2	KB손보	3,817	13.2	1,166	327.4	1,526,800,000
3	현대해상	3,512	12.2	1,899	184.9	1,404,800,000
4	DB손보	3,413	11.8	1,083	315.1	1,365,200,000
5	한화손보	3,011	10.4	867	347.3	1,204,400,000
6	메리츠화재	2,853	9.9	978	291.7	1,141,200,000
7	MG손보	830	2.9	174	477.0	332,000,000
8	흥국화재	741	2.6	590	125.6	296,400,000
9	롯데손보	556	1.9	340	163.5	222,400,000
10	AXA손보	496	1.7	333	148.9	198,400,000
11	농협손보	395	1.4	167	236.5	158,000,000
12	하나손보	291	1.0	121	240.5	116,400,000
13	에이스보험	52	0.2	70	74.3	20,800,000
14	AIG손보	7	0.0	79	8.9	2,800,000
합계		28,889	100.0	11,207	38.8	11,555,600,000

주) 1.의료자문건수는 2020년7월1일부터 각사가 협회에 공시한 숫자를 근거로 하였음.

2.보상민원건수는 각사가 협회에 공시한 민원 유형별 발생건수중 지급, 보상(보험금) 민원건수임.('19년 3/4, 4/4분기 합계)

3.연간의료자문료는 하반기발생건수의 2배를 연간발생건수로 계산하여 건당 최저 수수료 만원씩 지급한 것으로 추정 계산

   하였음.

 

◆ 보험 자문에 대한 법적 근거와  보험 자문 후 가입자 피해 사례

 ▷보험사들의 '자문의 제도'는 의료법과 개인정보보법을 정면으로 위배하는 불법행위이다. 의료법 제17조(진단서 등)

    에 의하면 "환자를 직접 진찰한 의사가 아니면, 진단서, 검안서, 증면서를 작성하여 교부하지 못한다"라고 되어 있다.

 

또한, 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 의하면“개인정보처리자는 정보주체의 동의를 받지 않으면, 제3자에게 제공할 수 없다.” 또한, 동법 제23조(민감정보의 처리 제한)에 따라 환자의 진료기록부 등은 민감정보로서 “정보주체에게 제15조 제2항의 개인정보처리자는 동의를 받을 때는 개인정보의 수집ㆍ이용 목적, 수집하려는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용 기간, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용을 정보주체에게 알려야 한다.”

 

제17조 제2항에도 개인정보처리자는 동의를 받을 때“개인정보를 제공받는 자, 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적, 제공하는 개인정보의 항목, 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용을 정보주체에게 알려야 한다.”라고 명시되어 있다. 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이를 알리고 동의를 받아야 한다.

 

따라서 보험회사가 제3자인 자문의에게 소견서를 받으려면 환자에게‘어느 병원, 어느 의사에게 당신의 진료기록부를 제공하려는데 동의하느냐’며 구체적으로 제3자를 특정해서 동의서를 별도로 다시 받아야 한다. 하지만 보험사들은 보험금

청구 시 일괄적으로 두루뭉술한 개인정보동의서를 받은 것을 근거로 민감정보인 환자의 진료정보를 몰래 자문의에게 제공하는 등 개인정보보호법을 정면으로 위반하여 불법행위를 자행하고 있다.

 

□ 보험사 의료자문은 대형병원 이외에도 전체 자문 건수의 상당한 건수를 20여 개의 민간의료자문업체에도 의뢰하고 있다. 이들은 주로 간호사 출신으로 보험사에 의료담당자로 근무하였다가 민간의료자문업체를 차려, 대학병원과는 별도로 보험사의 의료자문 역할을 하고 있다. 의료법 17조에 따르면 진단서 등의 발행은 의사가 아니면 발행할 수 없음에도 간호사가 의료자문업체를 차려‘의료자문’ 영업을 하는 것은 의료법을 위배하는 것이다. 보험협회의 공시자료에는 이 통계를 전부 누락시켰다.

 

□ 보험사 자문의 현황을 분석한 결과, 보험사들은 보험금을 적게 주거나, 주지 않기 위해 특정 병원 특정과에 집중적으로‘소견서’발급을 의뢰했음을 알 수 있다. 금융감독원은 자문의 제도가 보험금 지급 거절 목적에 악용되는 것을 근절하기 위해 불법적인 의료자문의 제도를 개선한다고 발표했었으나, 수년이 지나도 개선되는 점이 전혀 없는 상황이다.

 

 ▷ 의료자문 후 피해 사례

< 사례 1 >

김모 씨(77년생, 남자, 43세)는 2007년과 2009년에 롯데손보에 보험에 가입했다. 2018년 09월 21일 경북 경주시에서 운전 중 교통사고로 뇌출혈 등의 중상을 당해 4개월 동안 영남대학병원 등에서 총 164일간 입원, 수술, 재활치료 등을 받았다. 후유장해(2019.8.20)로 장해율 56%로 장해보험금을 청구하였으나, 롯데손보 자사 자문의가 장해율 16%라며 장해보험금을 깎아서 지급하였다. 이후 3차 병원인 영남대학교 병원에서 장해율 40%로 후유장해보험금을 다시 청구하였으나, 아무런 근거 없이 소비자가 선임한 손해사정사의 ‘손해사정서’를 부인하며, 환자를 일면식 보지도 않은 상계백병원의 유령 의사가 내놓은 회신문을 근거로 장해율 16%라며 보험금 지급을 재차 거부하고 있다.

 

< 사례 2 >

경상북도 포항에 거주하는 김 씨는 2014.6.25 갑자기 쓰러져서 포항 ○○병원에 입원한 후 급성뇌경색(I639)으로 진단을 받았다. 이후 삼성화재와 삼성생명에 진단보험금을 신청하여 삼성화재는 바로 보험금을 지급받았으나, 삼성생명은 환자를 진료하지도 않은 자사 자문의에게 의견서를 받아 급성뇌경색이 아니고 열공성 뇌경색(I69)이라며 일방적으로 보험금 지급을 거부하였다.

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