손해보험 1~7종 수술비, 1~7종 수술비 분류

◈ 손해보험 1~7종 수술비, 1~7종 수술비 분류

손해보험에서 수술비는 2000년대 초반까지는  의료실비를 손해보험만 판매를 했기에  실비에서 수술비를 보상하기에 수술비 항목은 없거나  암수술비 정도였고  이후에  생보에서  실비를 판매할 때부터는  손해보험에 상해수술비 질병수술비 단순한 수술비가 조금 들어갔고  이후에  1~5종수술 그리고 최근에는 생보와 비슷한 수준의 1~7종 수술비를 담보로 가입할 수 있다. 

 

혹시 오래된 생보사의 수술비를 가지고 계신다면 잘 유지하시기 바랍니다.

1~7종수술비

◇ 수술의 정의(1~7종 수술비)

1~5종: 생체의 절단 절제 등 조작을 가하는 것이라고 되어 있고, 1~7종 수술비는 "수술분류표"에 의한 수술코드를 인정하고 보상하는 것으로  보험의 가입년도에 따라 보험사별로 틀리니 보상시에 보험증권과 약관을 잘 보시고 보상을 받으시기 바랍니다. 

1~7종 수술비 수술의 정의와 장소

(수술의 정의와 장소) 「수술」이라 함은 의사 또는 치과의사 - 304 의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 상해로 인한 치료를 직접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 【별표24(1~7종 수 술분류표)】에서 정한 수술코드(이하「수술코드」라 합니 다.)에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다. - 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합 니다. - 제1항의「수술코드」는「국민건강보험법」에서 정한 요 양급여(이하「요양급여」라 합니다) 또는「의료급여법」에 서 정한 의료급여(이하「의료급여」라 합니다)의 절차를 거 쳐 수술항목에서 급여항목이 발생하고,「진단명기준환자군 (Diagnosis Related Group, DRG)」분류체계에 따라 부여된 「ADRG(Adjacent DRG)」중 이 특별약관 정한 코드를 말합니 다

【진단명기준환자군(DRG)】 환자의 주진단명 및 기타진단명, 수술처치명, 연령, 성 별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 그룹으로 분 류하는 것을 말하며, 이 특별약관의 진단명기준환자군 (DRG) 분류체계는 건강보험심사평가원에서 개발∙관리하 는 KDRG 버전4.4(2021.1.1 시행)의 ADRG 분류체계를 입 원 여부와 관계없이 적용합니다.

【ADRG(Adjacent DRG)】 환자의 주진단 범주(Major Diagnostic Category, MDC)와 수술을 받았는지 여부에 따라“외과계 그룹”과 “내과 계 그룹”으로 분류한 후 의료행위(주1)와 진단명(주2)에 따 라 세부적으로 분류한 것을 말합니다.

 

주1) 의료행위 의료행위란 보건복지부에서 고시하는“건강보험 행 위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수”에서 정한 수가코드를 말합니다.

주2) 진단명 진단명이란 통계청에서 고시하는“한국표준질병∙사 인분류”상의 분류번호를 말합니다.  제3항의「수술코드」에서 향후「진단명기준환자군(DR G)」개정으로 동일한 수술에 대해「수술코드」가 변경되는 경우에도 이 특별약관의 체결시점에서 정한「수술코드」를 따릅니다

 

1~7종수술비 특별약관에서 보장하는 수술(참조: M손해보험사)

아래는 '수술비(1~7종)보장 특별약관'에서 보장하는 내용의 이해를 돕기위하여 주요수술을 예시한 것이며, 해당 약관에서 정한 수술코드에 해당하는 경우에 한하여 보상이 됩니다.

기타 자세한 사항은 반드시 약관을 참고하시기 바랍며, M사의 약관을 기준으로한 예시이며  세부내용은 각 보험사별 수술분류표를 참고하시기 바랍니다.

 

수술비는 1종이 자주 발생하거나 쉬운 것, 7종으로 갈수록 어려운 수술이라고 생각하시면 됩니다.

1~5종수술비

1종

주요수술 예시

· 연조직 수술

· 근농양 배농술

· 피부 및 연조직 수술(악성종양 절제술 제외)

· 폐농양 배액술 · 체외충격파쇄석술(요로결석 제거, 담석 제거)

· 흉막삼출 배액술 · 방광요도경 시술 · 수정체 절개수술 (백내장 등)

· 후발성 백내장 수술

· 결장경 시술 (대장용종 등)

· 구불결장경 시술

· 자궁경부, 질 및 외음부 수술

· 비중격 및 비갑개 수술

· 구강 및 인두, 후두 수술 · 편도 및 아데노이드 수술

· 치핵 수술 · 근골격계 질환의 경피적 배액술

· 자궁소파술 및 흡인소파술(진단적 자궁소파술 제외)

· 신장 및 비뇨기 질환의 경피적 배액술

· 제왕절개분만

· 수면무호흡증후군 수술

 

2종

· 망막 및 유리체 수술

· 녹내장 수술

· 중이 및 유양돌기 수술

· 안면골 수술 · 견부 수술(회전근개, 관절와순, 기타)

· 슬부 수술(십자인대, 반달연골, 기타)

· 손상의수술(골/관절수술및미세혈관조직이식/피부이식제외)

· 기관절개술

· 체내고정장치 제거술 (핀제거 등)

· 복잡 화농성관절염절개술

· 단순 자궁 수술(악성종양 제외)

· 복잡 사지골절정복술

· 수부, 하지 손상의 국소 피판 및 피부이식

· 수부, 하지 손상의 골 및 관절 수술

· 복잡 인공관절전재치환술(견관절, 주관절, 족관절)

· 난소 수술(악성종양 제외) · 유방절제술(악성종양 제외)

· 경요도적 요관 결석 수술

· 족관절 및 족부 골절 수술

· 전완부 골절 수술

· 척추후궁절제술 및 추간판제거술

· 혈액투석을 위한 단락 또는 동정맥루 조성술

· 소화기계 질환의 경피적 배액술

 

3종

· 중등도 화상(피부이식 혹은 흡입손상 동반)

· 혈액투석 동정맥루의 경피적 수술

· 주요 자궁절제술(악성종양 제외)

· 간담도 및 췌장 질환의 경피적 배액술

· 슬관절 전재치환술, 전치환술, 부분치환술

· 골반 및 비구 골절 수술

· 복잡 인공관절부분치환술

· 유방재건술

· 경피적 신장 및 신우 수술

· 장폐색 수술

· 장루 수술

· 충수절제술

· 역행성담췌관내시경 시술

· 경피적 담관경 시술

· 경피적 담관 시술

· 슬관절 및 하퇴골 골절 수술

· 췌장 수술

 

4종

· 수부, 하지 손상의 미세혈관 조직이식

· 손상의 미세혈관 조직이식 및 피부이식(수부,하지 제외)

· 견부 및 상완골 골절 수술

· 기타 전립선 적출술(경요도적정구·전립선절제술,전립선적출술등)

· 대퇴부 골절 수술

· 주요 갑상선 악성 종양 수술

· 담낭절제술

· 자궁외 임신 수술

· 다발성 중요 외상 치료목적의 기타 수술

· 천두술(경막하 또는 경막외)

· 양쪽 또는 복수 주요 관절 수술(치환술의 경우)

· 복잡 인공관절전재치환술(고관절, 슬관절)

· 전립선 신생물 수술

· 고관절 전재치환술, 전치환술, 부분치환술

· 피부 및 연조직 악성종양 절제술

 

5종

· 귀 이식술

· 척추고정술(척추변형 제외)

· 복잡 양쪽 또는 복수 인공관절치환술

· 경요도 요관 및 방광 신생물 수술

· 급성 심근경색증의 경피적 관상동맥 수술(경피적관상동맥확장술, 경피적관상동맥스텐트삽입술, 경피적관상동맥죽상반절제술)

· 급성 심근경색증이 아닌 기타 경피적 관상동맥 수술(경피적관상동맥확장술, 경피적관상동맥스텐트삽입술, 경피적관상동맥죽상반절제술)

· 부정맥의 경피적 수술(심실빈맥 전극도자 절제술, 발작성 심실상빈맥 및 심방조동 전극도자 절제술)

· 결장절제술(림프절절제 미동반) · 주요 소장 및 장간막 수술

 

6종

· 중증 화상(피부 이식 동반)

·간담도 및 췌장의 경피적 혈관 시술(간의 악성종양의 경우)

· 뇌신경 수술 · 혈 종 제 거 술 (외 상 )

· 위절제술(림프절절제 동반)

·체외순환막형산화요법(ECMO), 개심술 미동반

· 영구적 심박조율기 설치술, 교환술

· 뇌동맥류 색전술

· 간암의 경피적 치료술

· 간절제술(부분절제)

· 근치 유방절제술

· 위절제술(림프절절제 미동반)

· 자궁경부, 질 및 외음부 수술(악성종양의 경우)

· 정위수술(중추신경계 정위수술, 중추신경계 체부정위 방사선수술, 뇌정위 방사선 수술)

·다발성 중요 외상 치료목적의 근골격계 주요 시술

 

7종

· 흉강경을 이용한 주요/기타 수술

· 신장, 신우 및 요관 신생물 수술

· 자궁 수술(악성 종양의 경우) 

· 두개내 감압술 · 두개내 성형술

· 기타 주요 혈관복구 수술(인공심장폐장치 미사용)

· 유방절제술(악성종양의 경우)

· 난소 및 부속기 수술(악성종양의 경우)

· 주요 흉부수술(기관 및 기관지수술, 주요 폐수술, 종격동 수술, 주요 흉곽수술)

· 복강경을 이용한 결장절제술(림프절절제 동반)

· 직장절제술

· 간절제술(구역절제, 간엽절제, 간적출술[이식용])

· 췌장절제술

· 관상동맥 우회로 조성술

· 동맥류 또는 대동맥 축착 교정술(인공심장폐장치 사용)

· 뇌하수체 수술

 

※ 위 내용은 1~7종 수술비에 대한 큰의미에서의 수술명칭이며, 세부내용에 따라 보상이 제외될 수도 있습니다.

예) 1종 수술에 "제왕절개 분만"이 있는데  이것을 확대해석해서  출산시 임의대로  "제왕절개 수술"하고 보험금 청구하면 지급이 안됩니다.  보험금을 받으려면  의사소견상 자연분만이  불가하여 "제왕절개 수술" 했다는 내용이 있어야 합니다.

즉 보험금을 받기 위한 수술의 세부내용을 꼭 확인하세요

 

참고로 수술 전에 보험사에  세부적인 사항을 확인하는 것도 좋은 방법입니다.

 

※ 수술비는 의료실비에서 기본적으로 보상을 받구요

1. 생보사의 수술비가 오래전부터 1~5종수술비 등으로 되어 있었고 손보사는 실비가 있어 수술비 항목이 없다가 점차적으로 상해/질병수술비 ==> 1~5종 수술비 ==> 1~7종 수술비로 생보와 비슷한 형태로 발전했습니다.

2. 보험리모델링시 오래된 생보에 수술비와 입원비는 실비가 없거나  장기 입원시 금액이 큰 경우 도움이 됩니다. 

3. 수술비는 중복 보상이 되기에 부족하면 생보와 손보로 중복 가입하고  암, 2대질병 등 큰 질병의 경우 별도의 수술비를 가입하시는 것이 좋습니다.