실손의료비(의료실비)에서 보상하지 않는 손해

■ 의료실비에서는 크게 보상하는 손해와 보상하지 않는 손해로 구분 하는데 보상하는 손해는 우리가 일상적으로 생각하는 정상적인 상해나 질병으로 상해는 사고가 많거나(이륜차 등), 자해나 천재지변 등과 같은 정상적이지 않고 피해를 예측할 수 없는 것들에 대해 보상이 안되고, 질병은 확률 높고 잦은 질병, 고지의무를 위반하거나 누구한테나 있을 수 있는 것들에 대해 보상이 안되는데, 대표적인 것인 치과질환, 여성의 임신출산, 보장안되는 치질관련 등 보상하는 손해를 100%라 봤을 때 보상되지 않은 것은 소수이기에 안되는 것만 알면 나중에 새로운 치료등이 나와도 보상이 안된다는 내용이 없기에 보장이 된다는 것입니다.

※ 많이 질문 하시는게 "건강검진" 받고 실비청구하신 다는 분들이 계신데   건강검진은 기본적으로 보상이  안되구요

    건강검진간 이상이 발견되어 치료하면 보상이 됩니다.

    즉 그냥 이상이 없는데 건강검진 받으러가서 이상이 없으면 보상이 안되구요 이상이 있으면 보상이 됩니다.

    아니면 이상 증상이 있어서 병원에 가서 "의사소견서' 상  00의증으로 mri 등 고액장비 검사 소견이면 검사하고 

    이상없어도 보상이 됩니다....

 

     자동차사고시 자동차보험, 산재처리 등으로  병원비를 보상 받았다면 의료실비는 보상 받을 수 없고, 대신 실비외에

     입원비, 수술비, 진단비, 장해 등 해당항목은 받을 수 있어요

 

또 최근 4세대 실손의료비의 약관과 1세대 실손의료비의 약관이 조금씩 틀리기에 보장을 받을 일이 발생하면 본인이 가입한 의료실비의 보상을 참고해서 보상을 받을 필요가 있습니다.

제가 보험금 청구를 무조건 하라고 하는 이유가 아래 약관상의 내용에서 보상하지않는 것들인데 내용 뒤에 "다만," 이란 내용이 나오면 그 경우에는 보상을 한다는 것이라 보상이 가능하고 이를 모르면 보험금 청구도 못하고 보험금도 못 받는 것이 되는 겁니다

실손의료비 보상하지 않는 손해

 

■ 보상하지 않는 상해와 질병(4세대 실손의료비(의료실비) 기준)

○ 상해급여

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우, 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서       자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우, 다만, 그 보험 수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험

   수익자에 대한 보험금을 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개포함), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또

   는 통원한 경우에는 보상을 합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도

   피보험자 본인의  자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비 

8. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반

   을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

9. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습 포함), 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전

   을 하는 동안 발생한 상해는 보상을 합니다)

10. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

11. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 달 국민건강보험공단으로부터

    사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

12. 「의료급여법」 에 따른 의료급여 중 본인부담금이 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또

    는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 보상제 또는 본인부담금 상한제)

13. 자동차보험(공제를 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실 상계후 금액 기준) 또는 산재보험에서 보상 받는 의료비, 다

    만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발새한 실제 본인 부담

    의료비)는 보상합니다.

14. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제 26조 권역응급의료센

    터 또는 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

 

○ 질병급여

1. 상해급여 항목에 1, 2, 3, 6, 7번 항목과 동일

2. 정신 및 행동장애(F01~F99), 다만,  F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련된 치료에서 발생한

   「국민건강보험법」 에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다. ==> 비급여 아니고 급여가 보상 됩니다.

  - 2009년 7월 또는 9월 이전 가입한 실비는 정신과질환 보상 하지 않습니다.

  - 2009년 8월 또는 10월 이후 ~ 2015년 12월까지는 치매 F00~F03는 보상을 합니다.

  - 2016년 부터 F04~09, F20~29, F30~39, F40~48, F90~98은 보상을 합니다(기질성 기억상실 증후군, 조현병, 불안장애,

    공항장애, 강박장애, 우울증, 조울증, 틱장애, ADHD 등 보상)

    ※ 가입년도에 따라 정신과 질환 보상방법이 틀리니 꼭 보험사에 확인하시기 바랍니다. 

3. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)으로 발생한 의료비 중 전

   액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(Q00~Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시

   태아인 경우에는 보상합니다

5. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

6. 상해급여 11, 12번과 동일

7, 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금

8. 산재보험에서 보상받는 의료비, 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료

   비)는 보장종목별 보상내용, 질병급여 제 1항, 제 3항부터 제 8항까지 보상합니다.

9. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료인의 치료상 치료중인 혈액에 의한 감염은 제외)

10. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제 26조 권역응급의료센

   터 또는 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

 

※ 실손의료비 참고사항(보상 될듯 안될듯 의심이 가는 사항)

1. 의료기관으로 부터 감면받는 경우 감면 후 실제로 본인이 부담한 금액 보상(국가유공자 등 제외)

 - 4세대실비는 감면전 금액을 보상합니다.(옛날 실비는 년도별로 틀리니 확인하세요)

2. 국민건강보험 미가입자는 공제금액을 뺀금액의 "40%"를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상을 합니다

3. 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험 계약이 종료되더라도 계속중인 입원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부

   터 180일까지 보상합니다

4. 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료 되더라도 계속 중인 통원에 대해서는  보험계약 종료일 다음날

   부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

5. 갱신이나 재가입의 경우 3, 4항 제외

6. 하나의 질병으로 동일한 의료기과에 같은 날 외래와 처방을 함께 받은 경우 통원 1회로 적용

7. 하나의 질병이란 발생원인이 동일한 질병으로 치료중 발생한 합병증등 여러 종류의 질병으 갖고 있는 경우 하나의 질

   병으로 간주

8. 하나의 질병으로 하루에 2회이상 통원시 1회 통원으로 간주

9. 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등의 기능회복을 위하여 적출 및 이식에 드는 비용을 보상

 

위와 같이 보상하지 않는 손해와 보상하지 않는 손해 가운데 보상하는 손해가 있으니 보험금 청구의 중요성이 매우 중요합니다.

10. 한의원 실손의료비 보상 가입연도에 따라 적용기준이 다릅니다.​

- 09년도 8월 이전 실비는 입원 시에만 한약과 약침 같은 비급여치료와 침, 부항, 뜸, 추나와 같은 급여치료 보장 가능합니다.

- 09년 8월 이전의 상해의료비로 명시된 부분이시라면 상해로써의 사고일로부터 180일 기간으로 입원 및 통원 둘다 가능하며 급여, 비급여 자기부담금 없이 보장 가능합니다.​

- 09년도 8월 이후에 판매되었던 실비는 한의원에서 입원과 통원에서 급여치료만 보장 가능합니다.

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