잘못된 보험금 청구(미청구) VS 잘된 보험금 청구 스스로 하자

◈ 보험금 청구 안해서 보험금 못받거나 보험금 청구해서 받을 수 있는 방법을 찾거나!!

보험생활 20여년동안 보험금을 못받은 것을 후회하거나 받지 못한 것을 받게 해줘서 고맙다는 인사도 많이 들었는데 중요한것은 보험가입자들이 적은 보험금이나 보험금 청구시 설계사의 말을 믿고 보상이 되는데도 안되는 줄 알고 보험금청구를 안해서 못받는 경우가 다수이다.

 

예를들면 "보험가입자가 치아가 깨졌다(상해)고 했는데 설계사는 치아는 실비에서 보상이 안되요?"라고 해서 보험금 청구 안해서 보험금을 못받고 있었는데 제가 된다고 해서 청구했더니 보험금이 지급되었다고 한다. 설계사는 그냥 치아관련은 보상이 안된다고 들었든지 교육받은 것의 일부가 생각 난 것이고 자신있게 안된다고 했던 것이다.

하지만 치아는 상해로 다치면 실비에서 보상이 되고 임플란트 일부 비용까지 보상을 한다. 다만, 질병인 경우는 보상하지 않는다. 이렇게 보상하는 방법에 차이를 알아야 보험금 청구하고 보험금을 지급받는데 어려움이 없다. 

 

다른예로 오늘 보험에 대한 가장 큰 뉴스가 삼성생명 암보험금 미지급으로 문제가 되었는데 미지급 사유가 "암 환자들의 요양병원 입원이 암의 직접적인 치료에 해당하지 않는다며 암 입원보험금 지급을 일률적으로 거절해 왔고 대략 500건대에 해당되며 과징금 1억5천5배만원의 처분을 받았다.

 

뉴스는 아래와 같이 많은 매체들이 뉴스를 솟아내고 있다.

http://vodo.kr/BumyW23, http://vodo.kr/QUzCDVh, http://vodo.kr/qPbvXAr, http://vodo.kr/WQ0gj1r

삼성생명 '암 보험금 지급거부' 기관경고 중징계…수용시 1년간 신사업 '제한'

이렇듯 매년 소비자만족도 1위등을 신용도 있는 기업이 왜 이런 행동을 했을까? 

몇년전에 사망보험금 지급을 미룬 회사도 삼성/대한/교보로 대한민국  상위보험사 3곳이다.

이런 경우는 보험가입자의 대부분이 보장이 안되는 것을 믿었고 그중 의문이 생겨 이의를 제기한 사람의 의견이 받아 들여져 보험금을 받을 수 있게 된 경우이고 이로 인해  보험금지급이 안된다는 것을 믿고 잊고 있던 가입자들이 보험급 지급을 받게 되는 경우이며, 이러한 경우의 경우 보험가입자가 보험금청구나 지급에 어려움을 격을 수 있다.

 

위에 두가지  경우의 보험금 청구에 대한 사례를 적었는데 첫번째는 설계사의 말만 믿고 본인은 믿었을 뿐이고 두번째는 약관의 해석을 삼성생명에서 회사에 유리하게 해석해서 일어난 것이며,  삼성생명과 다른 보험사의 약관 차이가 거의 없는데 왜 삼성만 미지급 했을까?...결론적으로 회사의 이익을 우선해서 일 것이다.

 

그럼 보험가입자로서 어떻게하면 보험금을 놓치지 않고 보험금청구하고 보험금을 지급받을 것인가 20년간의 노하우를 알려드리며 참고로 개인적으로 1인실도 전부 지급해본 경험이 있다는 사실로 손해보험사의 경우 정액형 지급이 아닌 것은 협의가 가능하다는 것이며 아래 보험금 청구 노하우를 알려드립니다.

 

※ 보험금 청구 방법 완전 꿀팁!

1. 보험금은 무조건 청구해라

 - 밑져야 본전입니다. 무조건 청구하세요 설계사가 수백페이지의 약관을 외우지 못하고, 금소법(금융소비자보호법)에

   정하는 설명의무에 보상하지 않는 손해 중 자주 발생하는 일부만을 알고 있을 뿐이고 나머지는 건건이 경험하고 답해

  주는 것 뿐입니다. 

2. 보상하지 않는 질병이나 상해라고 판명되어도 무조건 청구하세요(보상팀등 상담은 상담일 뿐 청구해야 답이 나옴)

 - 10여년 전에는 의료실비에서 "디스크 관련" 보장을 하지 않는 회사도 일부 있었고, 실비에서 보상하지 않는 중요한 것

   들이 치과, 정신과 질환, 임신과출산, 치질, 자해 등이 있었는데 치과는 위에서 언급했듯이 상해로 다친것은 보상이 되

   고, 정신과도 알츠하이머등 보상되는게 있으며, 임신출산도 애기를 낳는 과정이 보상이 안되는 것이지 여성 임신관련

   수술 등은 보상을 하고, 치질도 치질근본 수술, 치핵수술은 되지만 치질이라고 알고 있는 항문 주변의 피부가 약해져

  서 염증이 생기는 치질이라고 불리지 않는 경우도 치질이라고 해서 보상이 되지 안되니 하는 경우가 많아요....그래서

  무조건 청구하세요. 청구하면 진짜 되는지 안되는지 사유를 알 수 있어요.

3. 보험금 청구 서류를 최소화 하세요

 - 요즘 실비  청구가 많다보니 보험금 청구 서류로 수익을 올리는 병원들이 많아요.

   진단서 하나에 1만원이상, 의료비 세부내역서도 몇만원 구 실비 2009년 10월이전은 실비는 세부내역서 필요없는 경우

   가 많은데 병원에서 무조건 발급해오라고 하던가 모르는 보상팀에서 요구하니 정확하게 물어보세요.

 - 최근에 실비는 공제금액이 많아서 공제금액+서류값 빼면 4~5만원 공제되면 일반적인 외래의 경우 받을 보험금이 없

   어요 그래서 서류 발급 전에 확인을 해야 보험금을 받을 수 있는지 판단이 됩니다.

 - 보험금이 100만원이하는 팩스로 되는 곳이 많으니 잘 활용하시고, 요즘은  모바일로도 청구가 가능하니 카톡으로 검

   색을 하거나 해서 최소한의 서류로 바로바로 신청하세요. 이후에 추가 요구하면 더 주세요

   (예) 감기: 보험금청구서, 병원비 영수증 두개,  감기로 입원시 입원확인서 추가 등 이런 식으로 추가하세요)

4. 보험금 청구서에 불필요한 내용 작성하지 마세요

 - 실제사례:  20년전 여성 고객이 "자궁근종" 수술하고 보험금 청구 했는데 지급 거절되었다고 하길래 이유를 물어보

   니 위에 삼성생명과 같은 이유로 직접적인 원인이 아니라서 지급 거절 이었어요. 내용을 보니 검진하러 갔다가  근종

   을 발견하고 수술까지 했는데 내용이 "검진간 자궁에 근종이 발견되어 수술" 이라고 되어 있어서 근종이 직접적인 원

   인으로 병원 간게 아니라 지급거절이라더라구요. 그래서 제가  그럼 청구서에 "검진간"을 지우고 그냥 "자궁근종 수술

   만으로 해서 다시 접수하라고 했더니 보험금 지급되었어요......보험사는 이렇게 직접적인 원인을 따집니다. 

    ※ 예) 싸우다 상해 ==> 보상안됨(쌍방폭행), 일방적으로 맞음 ==> 보상됨(경찰등 확인필요)

           간단한 보상의 경우 독감, 감기 병명만 적고,  상해의 경우 고의 등 본인과실이 없는 내용으로 작성 

5. 보상 안되는 경우에서 보상되는 경우로 진행된 것도 청구하세요

 - 요로감염 등 초기증상에는 보상이 안되지만 병증이 진행되어 보상이되는 질병에 해당되는경우가 있는데 이런경우

   보상 안되는 경우가 있어 100%는 보상이 안되지만 보상되는 경우는 보상해서 40: 60등 협의해서 보상합니다.

6. 보험금은 바로바로 청구하세요(간단한 외래/입원의 경우)

 - 보험금 청구기간은 3년으로 병원에 갔다가 천천히 청구하지 하고 미뤘다가 놓치는 경우가 다소 있어요, 병원갈때마다

   청구하면 귀찮고 서류로 매번 작성해야되고 서류 비용이 많이 발생할 수 있으니 일반적으로 하나의 질병이나 상해가

   병원에 연속으로 가는 마지막날에 청구하세요. 100만원(보험사별 틀림) 이하는 팩스로 하고 그 이상은 원본을  보내야 합

   니다.

  ※ 보험금이  많아서  원본을 제출해야 되는 경우이면  최소한 1회는 우편으로 보내거나  가까운 지점에 보험금 청구가

      가능한 지점을 찾아서 직접 청구해야 합니다. 이런경우는 한번에 청구하는게 훨씬 수월하구요. 

      여러보험에 가입되어 있는 경우는  사본이나 원본이 필요하기에 병원에서 필요한 만큼 발급하거나 한 곳에 청구하고

      원본을 받을 수 있는지 확인하고  청구하고 지급이되면 다시 원본 받아서 다른 곳에 청구하는 방법도 있습니다.

7. 자동차 사고와 산재처리 등도 치료 후 보험금 청구하세요

 - 자동차사고는 자동차 보험에서 산재는 회사에서 처리하니 나의 보험에서 보상이 안된다고 생각하고 청구 안하는

  분들이 있는데  실비는 안되지만 입원비, 수술비, 진단비, 장해 등 의료실비외에 해당되는 항목 모두 보상이 됩니다.

8. 설계사에게 보험금 청구를 대리할 때에도 청구서 작성 확인하세요.(설계사가 작성 잘하는거 아니에요)

9. 보험금 청구서류 보상팀에 확인하세요

 - 큰 질병이나 사고시 보험금 청구 서류가 복잡하고 청구서류 양식을 봐도 잘 몰르니, 설계사한테 이야기해서 보상팀에

   확인해 달라거나 연락처 알려달라고 해서 직접확인하세요(요즘 카톡 등으로 빨리  확인 가능해요)

10. 장해 등 경우에 따라 보상금이 많이 차이나는 경우 보험사가 시키는대로 하돼, 객관적인 검사를 하세요, 보험사와

  연관이 있는 병원에서 검사하면 가입자에게 손해가 될 수 있으니 거절하고 신뢰가는 제 3 병원에서 하세요.

11. 2023년부터 백내장 등 과잉진료 등으로 인해 실비보상 심사가 까다로워져서 심사서류와  비급여에 대한 보험금 지급여부가 예전에는 의사소견서만 있으면 보상했던 것이 이제는 잘되지 않습니다.

따라서,  큰질병의 경우 치료나 투약시  급여 비급여를 확인해야 되구요  모르는 경우  한번치료하고 바로 보험금 청구해보면 결과로 알 수 있습니다. 맨아래 과잉진료 확인하시구요

★그래서 1%의 희망을 가지고 보상 받을 수 있는 방법은  "실비에 대해 보상 방법을 잘몰랐고  예전에 치료한 아니면 아는 사람이 같은 병을 치료했는데 같은 처방인데 보험금을 00사에서는 해줬다고 하면서  이번 한번만 지급해 주면 다음에는 제대로 확인하고 청구하겠다"라고 하세요 그럼 인정하면 줄겁니다.......참고로 저도 보험설계사이지만 2년전 수술로 인해서 비급여 못받았는데 위와 같은 방법으로 받았습니다.......이게 오래된 노하우 입니다. 

 

※ 보험금 청구시 서명하지 말아야할 서류, 절대서명하지 말아야할 서류

보험금은 간단한 것은 서면 심사를 통해서 간단한 것은 하루만에도 지급이 되고 최근에는 입원, 수술, 상해관련 등 보통 95%이상 3일안에 지급이 되고, 현장조사가 필요한 경우 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서, 광공서 등에서 조사를 하기위한 개인정보활용동의서, 의무기록열람(열람목적(사용처) 명시)은 가입자의 고지내용과 세부적인 조사를 위해 서명을 해줘야하고 해주지 않으면 보험금 지급이 늦어진다

※ 서명하지 말아야할 서류

1. 면책동의서, 면책확인서, 보험금지급동의서  - 피보험자의 고지내용에 대해 고지위반시 보험금이 부지급되거나 보험이 해지된다는 내용에 동의 합니까?  - 미고지한 내용과 무관한 보험금은 지급이되고  미고지한 내용에 의해 보험은 해지될 수 있어요   ※ 보험금 지급전이고 조사중인 경우 미리 작성해 주면 안되고, 최종 고지위반 확인 후 작성할 수 있는데  억울 한 경우       금감원이나 손해사정사 등의 상담을 통해서 확인 후 결정하세요 2. 부제소 합의서  - 강제해지 당하거나 보험금을 받지 못하더라도 이 부분에 대해서는 이미 알고 있었고 앞으로 민사상 소송이나 형사상 소송    을 하지 않겠다라는 내용인데  소송은 가입자의 선택에 따라 하는 것이라 서명 하지 말아야 합니다.  3. 의료자문동의서(의무기록 열람동의서가 아닙니다.)  - 보험회사 측의 의료진들을 통해서 장해 등 고액 보험금이 지급되는 경우 피보험자가 장해진단을 받고 보험금 청구하면 보    험사는 보험금을 줄이려고 노력하고 이에 의료자문동의서를 받아서  회사 관련된 의료진들에게서 자문받아 장애정도 등을    낮춰서 보험금을 낮춰서 지급하기 위한 수단으로 활용됩니다.    이경우 제 3의 병원에서 별도의 진단을 받아서 결졍해야 합니다.

♣ 보험금 청구시 구비서류●△

보험금 청구서류는 가입한 보험사 홈페이지에 가면 메인 게신판에  "보상/보험금 청구" 등올 되어 있는 곳에 클릭하시면 서류를 다운 받을 수 있어요

구분	진단서	입/퇴원확인서	수술확인서	통원확인서	기타	공통
사망	● (사망)				영상자료 등	보험금청구서 신분증사본 개인정보동의서
장해	● (장해)				장해내용에 따라 영상자료 등
진단	● (상해/질병)				검사결과지, 영상 등
입원	●	●
수술	●		●		진료비상세내역, 수술기록지
실손의료비	●	● (입원시)	● (수술시)	● (통원시)	진료비상세내역서, 영수증

치과	치료확인서	진료차트	X-ray 영상	진료비세부 내역서	기타	공통
보철	●	●	●			보험금청구서 신분증사본 개인정보동의서
보존	●	●	△
그 외	△	△	△	△	담보(특약)별 필요서류가 다르니 청구서류안내 참조

※ 보험사고의 종류, 내용, 청구담보 등에 따라 추가서류가 픨요할 수 있습니다.

   하지만, 서류는 발급비용이 비싼 편이라  되도록이면 줄이는 것이 좋습니다. 

 

★ 실비청구시 앞으로 계속 유의해야 합니다. 지급방식이 까다로워졌습니다

https://nodajinee.tistory.com/227

실손보험 악용에 칼빼든 금감원, 보험사기 포상제도 운영 가입자들 조심하세요

상청구대장, 보상청구서, 산불사상자보상청구, 산재보험 장해보상청구, 손실보상 청구서, 손해보상청구서, 습지보전관련 손실보상청구, 어ㅇ업ㅇ권 등의ㅇㅇ 보상청구서, 삼성화재 보상청구, 민사소송 승소후 보상청구, 형사보상청구권, 형사보상청구기간, 피해보상 청구권 양시, 형살보상 청구 안내문, 보상청구서 양식, 보상청구서류, 보상청구원 영어, 보상청구기간, 코로나손실보상청구서, 무죄판결비용보상 청구서, 자부상, 부제소합의서, 면책확인서, 부제소합의, 의료자문동의서

다음에 실손의료비에서 보상되지 않는 것들과 보상 방법이 특별한 것을 약관 내용 둘러 보세요

실손의료비(의료실비)에서 보상하지 않는 손해 (tistory.com)

실손의료비(의료실비)에서 보상하지 않는 손해