보험사가 원하는 후유장애 진단 방법 AMA와 맥브라이드 방식 2가지 알아두세요

■ 보험사가 원하는 장해판단 기준(AMA방식과 맥브라이드 방식)

보험사에서 가장 정확한 금액으로 받기 힘든 보험금이 후유장해 보험금이고 보험사에서는 낮추려고하고 가입자 입장에서는 장해률을 높이려고 합니다. 

이에 전번에 올린 장애등급표(주로 AMA방식에 해당)를 참고하시고 이번에 작성하는 후유장해진단 방법인 AMA방법과 맥브라이드 방법을 알아 두셨다가 활용하게 되시면 잊어버리시지 말고 기억해서 참고하시기 바랍니다.

장해분류표에 의한 신체부위별 장해등급, 신체부위별 장해율 13개중 8개(눈,귀,코,씹는장해,외모추상,척추,체간골,팔의 장해) 1편

장해분류표에 의한 신체부위별 장해등급, 신체부위별 장해율 13개중 8개(눈,귀,코,씹는장해,외모

반려동물장해분류표에 의한 신체부위별 장해등급, 신체부위별 장해율 13개중 5개(다리, 손가락, 발가락, 흉복부장기/비뇨, 신경계/정신행동 장해, ) 2편 

장해분류표에 의한 신체부위별 장해등급, 신체부위별 장해율 13개중 5개(다리, 손가락, 발가락,

○ 후유장해에 대한 보험금을 받으려면 가장 먼저 "후유장해진단서"를 발급받아야 하고, 이것은 보험사 권하는 병원도 아닌 가입자가 아는 병원도 아닌 제3의 병원에서 진단을 받아야 신빙성이 인정이 되고, 보험사에 따라 후유장해진단서 조건이 틀린데 꼭 확인해서  AMA방식으로 받아야 하는지 맥브라이드 방식으로 받아야 하는지 확인하고 발급 받으시고 두가지 방식에는 조금의 차이가 있으니 아래 차이점을 보시고 참고하시기 바랍니다. 

 

우선 한마디로 말씀드리면  AMA 방식은 가입자의 종합적인 환경을 포함하지 않고 신체 장해정도를 판단한 것이고

맥브라이드 방식은 자동차사고 처럼 사고 위주(개인적인 환경 고려)로 후유장해를 판단한 것이라고 이해하시면 될 듯

합니다.

후유장해진단

○ 후유장해 판정방식 비교(AMA방식과 맥브라이드 방식)

 1. AMA 방식 후유장해 평가기준
    AMA는 미국의사협회(American Medical Association)의 약자입니다. 즉 미국의사협회에서 만든 후유장해 평가기준을

    의미합니다.
    이 방식은 주로 개인보험에서 후유장해 보험금을 청구할 때 발급받는 후유장해진단서에 사용됩니다.
    AMA방식의 특징은 평가대상자의 직업, 연령, 성별, 신분 등의 사정을 고려하지 않고 오로지 신체의 장해정도에 따라

    서만 장해정도를 판정한다는 점입니다.
   예를 들어 다리를 다쳐서 후유장해가 발생하였다고 했을 때 운동선수의 입장과 비운동선수의 입장은 다소 차이가

   있을 겁니다. 운동선수 입장에서는 다리에 생긴 후유장해로 인해 다시는 선수생활을 할 수 없을 상황이 올 수 있는데

   반해 비운동선수는 사무직이 직업인 경우라면 다리에 생긴 후유장해에도 불구하고 직업활동을 꾸준히 이어갈 수 있는

   가능성이 훨씬 높습니다.
   만약 장해평가대상자의 이러한 직업적 특성을 고려한다면 동일한 다리의 후유장해에 대해서 운동선수의 경우와 비운    동선수의 경우를 다르게 평가(운동선수의 장해정도를 더 높게)하여야 할 것입니다.
   하지만 AMA방식은 이러한 특성을 전혀 고려하지 않고 다리에 후유장해라고 하면 그 다리에 생긴 장해가 정상적인

  신체의 능력을 저하시키는 정도 하나만을 기준으로 장해정도를 평가하게 됩니다.
  그래서 운동선수이든 비운동선수이든 다리에 동일한 후유장해 상태가 발생하였다면 장해정도는 동일한 것으로 평가되

  는 겁니다.
  그런데 개인보험의 보험약관 후유장해 평가기준은 물론 AMA방식의 평가를 준용하는 것은 사실이지만 평가방식의 일    부를 차용하는 것일 뿐이고 평가기준이 완전하게 동일한 것은 아니기 때문에 의사선생님이 아예 AMA방식 평가기준대

  로 장해율을 작성해주면 오히려 보험사에서는 제대로 심사를 못할 수도 있습니다.

 

1-1 ADLs 장해

일상생활기본동작(ADLs)장해란

일상생활기본동작(ADLs)장해란

2.맥브라이드방식 후유장해 평가기준?
맥브라이드방식은 미국의 정형외과 교수였던 맥브라이드교수가 저술한 ‘노동능력상실 평가와 배상 가능 손상의 치료원칙’이라는 내용에서 노동능력상실 평가에 관한 내용을 기준으로 후유장해를 평가하는 것을 말합니다.?
이 방식은 주로 교통사고 등과 같은 불법행위로 인해 타인에게 손해를 입힌 경우 손해배상액을 산정하는 과정에서 피해자의 후유장해 정도를 평가하기 위해 사용됩니다. 그래서 주로 손해보험에서 판매하고 있는 자동차보험 또는 배상책임보험에서 보상처리를 받을 때 발급을 받게 됩니다. 
물론 손해배상 소송에서도 대부분 이 방식을 기준으로 하여 판결을 내리고 있습니다.?
이 방식은 AMA방식과 다르게 평가대상자의 직업과 연령 등의 사정을 적극적으로 고려하여 노동능력상실률을 평가하도록 고안되었습니다.
실무적으로 연령은 고려하지 않고 주로 직업의 특성을 고려하여 노동능력상실률을 달리 평가하게 됩니다. 위에서 예시를 들었던 사례로 보면 다리에 후유장해가 발생한 경우 운동선수의 장해정도를 비운동선수의 장해정도보다 더 높게 평가를 하게 되는 겁니다.

 

예를들면 아직도 우리가 잘 알고 회자되고 있는 사고가 하나 있어요. 

가수 클론 강월래씨가 사고가 났을 때 해당 보험사는 크지 않은 금액을 제시했다가 소송을 통해서 연애인으로서 가장 활동이 많고 좋은 시기였을때라 판단되어 처음 제시한 금액보다 훨씬 많은 금액을 보험금으로 받았습니다. 

또 하나의 예로 직업이 주부인 사람이 사고가 나면 경제적으로 가치가 떨어져 합의금이 줄어듭니다.

여기까지가 ama방식과 맥브라이드 방식의 비교한 내용이었습니다.

그럼 실제로 후유장해진단서를 발급받으려면, 위의 내용을 이해하셨다면 후유장해진단서의 발급목적에 따라 장해평가기준을 달리하여 발급해야 한다는 것 정도는 아셨을 겁니다.
그런데 문제는 이것을 이해했다는 것만으로는 해결되지 않는 더욱 어려운 숙제가 있다는 겁니다. 보험에 대한 지식이 많지 않은 일반 보험가입자가 치료를 받았던 병원에 가서 OOO방식의 후유장해진단서를 발급해 주세요! 라고 요청하면 상다수의 병원에서는 아래와 같은 반응을 보일 겁니다.
지금 환자분의 상태는 후유장해 상태라고 볼 수는 없습니다!
저희 병원에서는 후유장해진단서는 따로 발급하여 드리지 않고 있습니다!
이와 같은 반응을 보이는 것에는 여러가지 이유가 있을 수 있습니다. 장해진단서 발급을 요청한 환자가 치료가 잘 되어 실제로 후유장해 상태라고 보기에는 어려워서 거절했을 수 있고, 해당 병원 주치의가 후유장해 평가기준에 대해서 잘 몰라서 거절했을 수도 있습니다. 

또는 장해진단서를 발급해주었을 때 이후에 벌어지는 분쟁에 휘말리고 싶지 않아서 거절했을 수도 있고 장해진단서를 발급해주면 의사 본인이 제대로 치료를 못했다고 인식이 될 것 같아서 거절할 수도 있습니다. 
의외로 장해진단서 발급에 호의적인 의사선생님을 만나셨더라도 어떤 방식으로 평가하여 써드려야 하는지 관련자료를 가지고 와보세요 라고 이야기를 하실 수도 있습니다. 그럼 보험가입자 입장에서는 곤란할 수 밖에 없습니다. 무슨 자료를 가지고 가야 할지 막막할 수 밖에 없기 때문입니다. 
그렇다면 이러한 어려움을 해결하고 후유장해 보험금을 제대로 받을 수 있는 방법이 있을까요?

 

※ 혹시 후유장해보험금을 받는다고 한다면 특히 장해정도가 커서 보험금액이 많을 경우 꼭 손해사정인과 상담을 통해서 정확하게 이해를 하고 보험금액을 판단해서 보험사와 싸우시기 바랍니다.

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