2022년 보험 소비자가 알면 도움되는 손해보험 건강보험 상담주요사례

소비자가 알면 도움이 되는 손해보험 소비자상담 실제 사례

 

◈ 손해보험협회는 제1차 주요살례집 2020년 8월 이후 통합상담센터의 주요한 상담사례를 선별하여 제2차 손해보험
소비자 건강보험상담 주요 사례집을 발간
◈ 특히 일부 불합리했던 기존 약관이 개선되었거나 소비자들에게 동화 될 수 있는 사례들이 다수 포함하고 있어
소비자 이해도 제고 등의 효과 기대
◈ 또한 빈도 높은 건강보험 상담건에 대한 모범답안을 제시하고 있어 책자 무료배포를 통해 보험회사, 소비자단체 등의 일선 상담현장에서 유용하게 활용토록 할 예정임

- 관련 주요 사례 -

▶ 보험료 미납으로 실효된 보험을 부활하려고 할 경우 기존의 경우, 기존의 계약내용과 동일한 상태로만 부활이 가능
☞금융감독원에서 일부 부활이 가능하도록 보험회사의 업무 절차개선을 추진하여, 현재는 일부 부활이 가능
※ 실효된 건강보험 부활시, 미납금 많아 부담스러운 경우 일부 담보만 미납금과 연체이자를 내고 부활시키는 것도 가능

▶ 아파트 임차인이 납부하는 관리비에 화재보험료가 포함되어 있더라도 임차인 본인의 과실로 화재발생 시 보험회사
에서 구상 청구(임차인이 보험계약자나 피보험자인 경우 제외)
☞ 화재보험 표준약관 개정에 따라, 개정된 화재보험 가입시 임차인이 보험료 납부하는 경우 임차인에게 구상 불가

▶ 주택의 하자로 인해 화재가 발생하여 타인이 다친 경우 주택 소유자(피보험자)가 일상생활배상책임보험에 가입되어 있더라도 그 주택에 거주하고 있지 않았다면 보상이 불가
☞ 20년 4월 이후 변경된 약관에 따르면 주택 소유자(피보험자)가 직접 거주하지 않더라도 거주를 허락받은 자가
살고 있는 주택에 대해서는 보상이 가능

▶ 질병상해보험 약관 중 보험계약 전에 발병이 있었던 경우 그로 인해 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을
지급하지 않는다는 조항이 있는 경우
☞ 일명 계약 전 발병 부담보조항으로서 고지의무 이행 여부와 관계없이 기존 질병과 관련 있는 사항에 대해서는
보험금을 부지급
- 단 청약일 이후 5년 동안 그 질병과 관련된 추가 진단이나 치료 사실이 없으면 5년이 지난 이후부터는 보험금을 지급
하였음.
=> 이 조항의 경우 계약체결일로부터 3년이 지나면 해지 및 면책이 불가능하도록 정하고 있는 상법 고지의무 위반
조항보다 보험계약자에게 불리하게 작용함에 따라, 상법 제 663조(불이익변경금지)에 위반된다는 이유로 금융감독원
분쟁조정위원회에서 무효인 조항으로 결정

▶ 자동차사고 과실비율이 70:30인 경우 보험료 할증은 두 상황 모두동일(과실비율 50%미만, 피해자는 보험료 할증
완화)(가/피해자가 바뀌지 않는 범위 내에서 과실비율 차이는 할증이 미치는 영향이 없음)

▶ 상대 차량 보험사의 대물담보로 본인 차량의 손해를 보상받는 경우 실제 수리하는 것이 원칙이지만 수리비를 추정하여 현금으로 지급받는 미수선수리비 방식도 선택가능(단독사고 관련 자차부담처리시에는 선택불가)

□ 손해보험협회에서는 이러한 건강보험 상담사례집을 보험회사, 소비자단체등에 무료로 배포할 에정이며, 일반소비자도 쉽게 이용할 수 있도록 협회 홈페이지에도 함께 거재할 예정
- 이를 통해 일반 소비자의 손해보험ㅇ ㅔ대한 이해도가 다소간 제고될 것으로 기대되고 있으며, 향후에도 새롭게 축적되는 상담사례를 선별 정리하여 정기적으로 다음 상담사례집을 발간할 예정임

□ 한편, 손해보험 협회는 다양한 민원 등 소비자 불편을 신속하게 해결하고 한증 더 전문적인 상담을 제공하기 위해 손해보험 통합사담센터를 확대 운영하고 있으며, 21년 동안 손해보험 전문상담 2027건을 수행하였음, 특히 인터넷 손해보험 상담의 경우 상담내용 만족도가 시행초기에 비해 대폭상승(73.3% --> 89.5%)

□ 통합상담센터는 현재 인터넷, 유선, 카카오톡과 같은 다양한 창구를 통해 자유롭게 이용 가능
- 인터넷 상담: 손해보험협회 홈페이지 내 "손해보험 상담센터" 에 상담 신청
인터넷주소: https://consumer.knia.or.kr/consumer/center/counsel.do
- 유선상담: 손해보험 협회 대표전화(02-3702-8500)로 전화 후 "0"번(콜센터) 혹은 ""4"번(전문상담) 선택
- 카카오상담: 손해보험협회 홈페이지에 상단의 카톡상담 아이콘 클릭 혹은 카카오톡 내에서 "손해보험협회 통합서비스
센터를 검색하여 이용
※ 내용이 복잡하거나 전문적인 경우, 인터넷상담으로 신청시 더욱 정확한 상담을 받아볼 수 있음

★ 제2차 손해보험 주요상담 사례
1. 보험계약자가 아니면서 화재보험료를 납부하는 임차인
Q. 전세로 살고 있는 아파트의 화재보험료가 포함되어 있는데, 보험계약자 및 피보험자는 제가 아닌 입주자(소유자)로 되어 있어요. 나중에 제 과실로 화재가 났을 때 이 보험으로 처리가 가능한가요?
☞ 아파트나 상가 임차인의 경우, 건물화재보험의 계약자나 피보험자가 아님에도 관리비나 월세에 화재보험료를 포함
하여 납부하는 경우가 많음
-화재보험료를 임차인이 부담하더라도 이는 임대인과 임차인간의 계약에 따른 것일 뿐, 보험회사와 체결한 보험계약과는 무관
-따라서 임찬인의 과실로 화재가 발생하여 건물이 소실된 경우, 보험회사는 피보험자(소유자)에게 봏머금 지급후 임차인에게 구상 가능
-이러한 불합리를 개선하기 위해 20년 7월 화재보험 표준약관이개정되어 ,그 이후에 가입한 화재보험 부터는 임차인이 보험료 납부시 임차인에게 구상불가

2. 타인 명의 주택 거주 중 사고
Q. 제가 거주하느 아파느(어머니 소유에 삼촌이 놀러와 자던 중, 전원플러그 접촉 불량으로 화재가 발생하여 삼촌이 부상을 당했는데, 저나 어머니가 가입한 일상생활배상책임으로 처리가 가능한가요?
☞ 일상생활배상책임보험은 피보험자가 일상생활이나 주택의 소유사용관리에 기인한 우연한 사고로 다른 사람의 신체나 재물에 입힌 손해를 배상해주는 보험상품임
-전원플러그 접촉 불량이 거주자의 관리 소홀 등에 의한 것이라면 거주자의 보험으로 처리 가능하지만 ,거주자가 손해방지에 필효한 주의를 다하였다면 소유자가 배상책임을 지므로 소유자의 보험으로 처리해야 함
-소유자의 보험을 처리할 경우 20년 4월 이전 약관에서는 피보험자(소유자)가 거주하는 주택에 대해서만 보상 가능하여 어머니가 그 주택에 거주하고 있지 않았다면 보상이 안됨
-다만 20년 4월 이후 약관에서는 피보험자가 주거를 허락한 자가 살고 잇는 주택에 대해서도 보상이 가능해져 어머니가 거주하지 않더라도 보상 가능

3. 실효보험의 일부를 부활하는 경우 가능여부
Q. 보험료 미납으로 실효된 보험을 미납금을 납입하고 부활하려고 하는데 일부 담보만 미납금과 연체이자를 내고 부활시키는게 가능한가요?
☞ 상법상 보험계약의 부활은 보험회사가 승인하여야 효력이 발생하므로 일부 부활에 대해서는 승인할지 여부는 원칙적으로 각 보험사별로 정해지는 겅미
-다만 금감원에서는 일부 부활이 가능하도록 보험회사의 업부절차 개선을 연체보험료 및 연체이자만 납입하는 일부 부활이 일반적으로 가능

4. 화재로 인한 환자의 상해를 대비한 병원의 보험 가입
Q. 건물 중 일부를 임차하여 병원을 개업하는 경우, 병원의 과실로 화재가 발생해 환자가 다쳤을 때, 이에 대한 손해배상을 보장받을 수 있는 보험 상품이 있나요?
☞ 건물에 대한 화재보험에 가입하면서 신체손해배상책임 특약을 추가하거나, 재산종합보험을 가입하면서 영업배상책임보험이나 시설소유자(관리)배상책임보험 등을 포함 시키는 방법이 있음
-다만 화재보험 가입시 추가할 수 있는 신체손해배상책임보험 특별약관은 일반적으로 특수건물용만 판매되고 있어 특수건물이 아닌경우에는 다양한 보험을 하나로 통합한 패키지보험인 재산종합보험을 활용하는 것이 좋음

5. 계약전 발병 부담보조항의 유효성 여부
Q. 아버지가 폐결핵을 앓은 적이 있었지만 상당기간 동안 이상이 없어 이를 고지하지 않고 질병상해보험을 가입한 후 폐질환으로 사망 하였는데, 사망보험금 지급이 가능한가요?
☞ 예전에 판매된 질병상해보험 약관 중 "보험계약 전에 발병이 있었던 경우에는 보험기간 중 그로 인해 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급하지 않는다"는 소항이 있는 경우가 있었음
- 일명 '계약전 발병 부담보조항'으로서 고지의무 이행 여부와 관계없이 기존 질병과 관련 있는 사항에 대해서는 보험금을 부지급하였음
-다만, 청약일 이후 5년 동안 그 질병과 관련된 추가 진단이나 치료사실이 없다면 보험금을 지급함
-이 조항은 계약체결일로부터 3년이 지나면 해지 및 면책이 불가능하도록 정하고 있는 상법상 고지의뮈 위반 조항 보다 보험계약자에게 불리하게 작요함
==> 이에 따라 상버 제 663조(불이익금지)에 위반된다는 이유로 금융감독원 분쟁조정위원회에서 무효인 조항으로 결정

6. 과실비율에 따른 자동차보험료 할증
Q. 자동차사고가 발생했는데, 제 과실이 20%일 때와 30%일 때 보험료 할증이 차이가 나나요?(피해자 과실이 50% 미만 인 경우)
☞ 2017년 9월 1일 이후 사고부터 과실비율 50% 미만 피해자는 보험료 할증을 완화하는 제도가 도입
최근 1년간 발생한 자동차사고 1건은 사고내용점수 및 최근 1년간 사고건수 산정시 제외(3년간 사고건수에는 포함)
==> 자동차사고 과실비율이 70:30인 경우와 80:20인 경우는 보험료 할증에서 동일(가/피해자가 바뀌지 않는 내에서의 과실 비율 차이느 할증에 미치는 영향이 없음

7. 지게차로 인항 상해의 운전자보험 보상 여부
Q. 물류창고에서 후진하던 지게차에 부딪쳐 부상을 당했는데 제가 가입한 운전자보험의 교통상해담보에서 보상이 될까요?
☞ 운전자보험의 교통사고담보에서는 보험가입자(피보험자)가 교통사고로 인해 상해를 입은 경우 약관에서 정해진 금액을 지급
-기게차도 운전자보험 약관에서 정하는 '기타 교통승용구'에 해당하므로 지게차와의 충돌 접족도 교통사고에 해당되어 원칙적으로 보상이 가능하나
-다만 지게차가 작업기계로 사용되는 동안은 기타 교통승용구로 보지 안니한다는 약관조항이 있어, 물류창고에서 작업을 위해 후진하던 중 발생한 사고는 교통사고로 볼 수 없어 운전자보험에서 보상이 안됨

8. 자동차보험과 산재보험의 관계
Q. 회사 동료가 운전하던 회사차량을 타고 가던 중 가드레일을 충격하는 사고가 바라생하여 제가 다쳤는데, 저의 치료비등을 자동차보험과 산재보험 중 무엇으로 처리해야 하나요?
☞ 회사 업무 중에 자동차사고를 당한 경우에 피해자는 산재보험과 자동차보험 중 유리한 것을 선택해서 처리 받을 수 있는 것이 일반적이지만 , 가해차량이 제3자가 아니라 피해자의 회사 업무 사용 중이었던 경우에는 산재보험이 우선 적용됨
-다만, 피해자가 입은 손해가 산재보험의 보상범위를 초과하는 경우에는 자동차보험에서 그 초과손해를 보상가능

9. 자동차 사고시 미수선수리비 기준
Q. 상대방 차량이 후미를 추돌한 교통하고가 발생하였으나 시간이 없어 수리를 못하고 있는데 보험사로부터 수리비를 현금으로 돌려받을 수 있나요?
☞ 상대방 차량 보험사의 대물담보로 내 차량 손해를 보상받는 경우, 실제 수리를 한 후 그 수리비용을 지급받는 것이 약관상 원칙이지만, 수리비를 추정하여 차주에게 현금으로 지급하는 방식(미수선수리비)도 가능
- 미수선수리비 방식은 약관에 의한 것이 아니라 민법에 의한 것으로서 약관상 정해진 기준이 없음
-따라서 보험회사와 상호 합의하여 자율적으로 배상액을 정해야 하며, 원만한 합의가 어려우면 실제 수리를 통해 원상복구 해야암
-단 미수선수리비는 민법이 적용될 수 있는 대물담보에서는 인정되는 방식이며, 약관만이 적용되는 자차담보에서는 인정이 되지 않음