고지의무(알릴의무) 및 통지의 의무(직업변경)에 대한 오해와 진실

★ 고지의무는 3개월, 1년, 5년등의 치료 입원 수술등의 사실을 보험가입시 보험사에게 알리는 것이라고 알고는 있으나 어떻게해야 제대로하는지 특히 병증이 있는 사람은 큰 고민이며 설계사들 조차 헷갈리며 보험금지급시에도 고지의무에 대한 오해가 생기며 최근에 유병자보험 ,간편보험이 나오면서 고지의무는 줄었는데 지병이 있다고 고지의무 최소화 해서 가입해야하는지 설계사가 알려주는데로 해야하는지 알 수가 없다.

종신보험의 사망보장만을 가입할 경우 크지 않은 고지의무는 종신보험에서 인수를 하지만 건강보험에서는  고지사항에 대해 건강보험의 건강보장내용을 축소하거나 삭제 보험료인사등의 건강보험의 특성을 가지고 있다.

그리고 고지하고 계약한 후에는 통지의 의무가 발생하며 통지의 의무는 계약 후 "직업 변경 시" 필히 해야 한다. 

즉 고지의무위반과 통지의무 위반은 계약 전와 계약 후 알릴의무로 법률상 같은 책임이다.

★ 꼭 기억하세요 최근에 보험유튜브들이 많이 있는데 예전에 비하면 아주 잘 설명을 해주고 있습니다 하지만 고지의무는 오랜 경험으로 아는 것이고  고지사항에 대해  전반적인 조건만 있지 "해당 병증등에 대해서 어떻게 한다"라는 말은 약관에 없어요 그래서 늘 다툼이 있고  이런 것은 보험유튜브들이 예를들어 설명하기도 하지만 .....그 보험유튜브들 영상위에 "책임은 보험유튜브 보는 시청자에게 있다"는 자막이 있어요 그래서 다른 것은 담당 설계사나 보험유튜브를 보시고 본인의 고지사항을 확인하고....본인이 고지사항에 대해 유리하게 고지 안하고 가입하는 것은 권리지만  해야 될 것 빼는 것은 요령이기에 위험이 있습니다. 작성자 실제 사례 입니다. 만약 자궁근종, 유방에 혹 등 현증으로 가지고  있는 것들은 고지대상이 된다는 저의 입장입니다. 가입한 지 오래되어서 보험사에서 넘어  가는 경우에는 괜찮지만  가입하고 보험금 청구시에 최근에 발생한 일이 되면 고지위반으로 걸고 넘어집니다. 이런 내용을 오래돈 저도  유튜브 보험도 정확하게는 알려주지 못한다는 겁니다. 예)  65세 어르신이  관절염이 있고 디스크가 있어요....병원에 간적이 없는데  고지없이 가입이 되는 거죠?        가입은 문제가 없으나 나중에 보험금 청구하면 문제가 생깁니다........조심하세요

 

○ 고지의무를 종합보험, 유병자보험, 간편보험으로 나눠서 설명
◆ 고지의무가 없는 일반가입자가 보험 가입시 작성하는 고지의무(계약전 알릴의무)
1. 귀하의 직업은 무엇입니까?(계약 후 직업 변경시 통지의 의무 발생)
직업명/근무처(회사명)/하시는일을 작성하는데 직업을 클릭해서 본인이 종사는 곳을 클릭 예를들면 사무직이면 어느 사무직인지 사무직에서 선택(예: 경영지원 사무직종사자(현장작업미참여))하고 작은 기업의 경우 사무직이나 작업을 하는경우 직업이 바뀔 수 있다. 근무처는 자재부/00회사, 실제 하는일 버스운전/00운전)등으로 기입 하시는 일은 회사에서 실제 하는 일을 하시는일(00운전)에 기입한다. => 건강보험료를 줄일예정으로 생산직인데 사무직으로 해서 직업급수가 3급인데 1급으로하면 나중에 보험금 청구시 그동안 보험료 줄여서 미납한 것을 납입해야 한다는 것을 명심하자.

계약 후 통지의무

2. 현재 키와 몸무게는 얼마이니까?
이것은 BMI수치를 계산해서 비만정도를 확인하기 위함인데 수치가 25이상이 되면 비만으로 비만으로 분류되어 보험가입시 보장의 일부제한이나 병원에 내원해서 보험사가 원하는 검사를 받을 수 있다. 하지만 보험가입시 설계사들이 대부분 25이하로 작성하고 있으며 20년동안 2명정도가 샘플링에 걸려서 조사대상이 된 것 이외에는 이상이 없었다.

3. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술(제왕절개수술포함), 투약
- 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.
- 투약이란 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재해야 합니다.
가입자들이 잘 알아야 할 것이 이것에 해당되면 두려워하는 경우가 있는데 보험사는 기본적으로 병이 있으면 치료를 꾸준히 해서 완치하는 것을 좋아하기에 고지하고 완치라고 하는 것이 더 좋으며, 투약등 약을 받아놓고 안먹었다고 약처방 안받았다고 체크하거나 결핵에 걸렸는데 투약 20일 이라고 하는등 결핵은 최소 6개월치 처방을 하기에 20일은 말이 안된다는 것이다, 중요한 것이 건강검진시에 치료와 함께하는 경우인데 건강검진은 주기적으로 받기에 그냥 지나치는 일이 많은데 건강검진은 무료인데 검진후에 본인이 추가한 검사에 대해 병원비를 지급한것 외에 무료검진인데 병원비를 냈다면 치료를 한것으로 생각하고 고지대상임을 알아야하고 의사가 추가검사 소견등을 낼 수도 있는데 이것이 고지대상일 수도 있고 아닐 수도 있으니 내용을 정확히 확인하고 확진명이 있는지 알고 고지 여부를 따져야 한다.]

4. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 적 있습니까?
- 정확하게 작성하면 되는데 정신과 질환등으로 가끔 병원가서 처방을 받으면서 보험 가입을 위해 3개월을 버티고 3개월 이후에 고지대상이 아니니 보험에 가입하는 경우가 있는데 3개월이 지나면 되지만 지병이 있는지가 더 중요하다.

5. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
- 이경우도 건강검진후에 의사소견에서 많이 문제가 되는데 건강검진시 의사소견을 잘 확인하고 고지의무를 작성해야 한다. 예로서 건강검진간 허리디스크에 문제가 있어 추가검사 요청을 했는데 무시고 지나갔고 이에 혹시나해서 보험을 가입하고 몇개월 견디다 허리를 치료하고 보험금 청구를 했으나 보험금 지급거절되었다. 이유는 추가진단 소견이 있었고 촬영전문 업체에 CT를 별도로 찍어본 것이 있었다. 그리고 디스크가 있으면 사진을 찍어보면 오래된 것인지 최근의 것인지 판명이 된다고한다.

6. 최근 5년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
입원, 수술(제왕절개포함), 계속하여 7일이상 치료, 계속하여 30일이상투약
※여기서 "계속하여"란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약받은 일수를 말합니다.
-5년 기록은 알면 기록하고 모르면 의료보험 공단에 확인해서 기재하도록 한다.
보통 여기 기록의 세부내용따라 건강보험의 보장축소, 가입거절, 부담보등 가입조건이 정해진다

7. 최근 5년이내에 아래 11대 질병으로 의사로 부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
질병확정, 치료, 입원, 수술, 투약, 암, 백혈병, 고혈압, 혐심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸종(뇌출혈,뇌경색), 당뇨병, 에이즈 및 HIV보균, 직장 또는 항문 관련질환(치질,치루(누공),치열(찢어짐), 항문농양(고름집), 직장 또는 항문탈출, 항문궤양
- 5번 6번 7번 고지의무가 보험가입을 심사하는 가장 중요한 요인으로 작용하며 여기 7번은 5년이내 병증에 대해 치료력을 확인하고 승인조건을 결정짓는 중요한 고지의무 이다.

8. 현재 운전하고 있습니까?
승용차(영업용, 자가용), 승합차(영업용, 자가용), 화물차(영업용, 자가용), 오토바이(영업용,자가용)
기타 농기계등 기타는 차종을 구체적으로 기입하고, 둘 이상의 차량을 운전하거나 하나의 차량을 두가지 용도로 사용할 경우 모두 작성해야 된다.
- 있는 그대로 작성해야 하고 간혹 영업사원이 자기차를 가지고 영업용으로 사용하는 경우 영업용인데 자가용으로 작성하는 경우와 오토바이가 있는데 가끔 탄다고 체크하지 않는경우가 있다. 오토바이를 탈경우 상해관련보장이 가입이 안되고 다른 보장도 제외된다...

9. 개인형 이동장치(전동킥보드, 전동휠 등을 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어 의료용스쿠터등은제외 합니다)를 사용하십니까?(계속적으로 사용(직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로사용하는 경우만 기재)
- 있는대로 기재하기... 등록되지 않는 다고 기재하지 않는 경우가 있는데 보험사고 조사시 확인되어 보상이 안될 수 있음

10. 최근 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 관련자격증을 가지고 있습니까?
스쿠버다이빙, 행글라이딩,패러글라이딩, 스카이다이빙, 수상스키, 자동차, 오토바이경주, 번지점프, 빙벽, 암벽등반, 제트스키 래프팅
- 사실을 체크해야 하나 체크시 상해관련 보장이 제한될 수 있으니 가급적 조심하는게 좋음

11. 부업 또는 겸업, 계절적으로 종사하는 업무가 있습니까?......
-상해관련 건강보험의 보장 제한 가능성

12. 향후 3개월 이내에 전쟁지역, 미개척지(열대,한대), 등반산악지대와 같은 해 위험지역으로 출국할 예정이 있습니까?
출국일 귀국일 지역
- 고지시 위험 지역(상해와 질병위험)의 경우 보험가입 제한이 될 수 있다, 보험사에서 미리 작성된 위험지역에 한해 보험 가입이 제한되고 입국후에 해야할 경우도 있다.. 상해 건강보험 가입거절 등

13. 음주를 하십니까? 주단위 음주횟수, 소주기준 00병
- 실제 음주량을 측정하기 힘드니 일반적으로 주 1~2회 1~2병으로 되도록 적게 적는다...

14. 현재흡연을 하고 계십니까? 흡연량 1일 00개피, 흡연기간(현재부터 과거까지)
- 되도록이면 흡연기간이 짧고 적게 핀다고 하는 것이 좋음 이것 또한 실제로 파악하기란 힘든일
20년동안 이것으로 보험이 문제되는 경우는 없었음

◆ 고지의무가 있는 경우(유병자/간편보험)
▷ 유병자 보험 계약전 알릴의무(유병자/간편보험도 건강보험의 일종)
1. 귀하의 직업은 무엇입니까?
2. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?(입원/수술필요소견, 치료, 추가검사(재검사) 필요소견
3. 최근 2년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 수술(제왕절개 포함) 또는 계속하여 7일이상 치료를 받은 사실이 있습니까?
4. 최근 5년 이내에 암(백혈병제외)으로 진단 받거나 암(백혈병제외)으로 입원, 수술, 치료를 받은 적이 있습니까?
5. 현재 운전하고 있습니까?
6. 이륜자동차(자동차관리법상 이륜차로 분류되는 삼륜 또는 사륜의 자동차를 포함) 또는 원동기 장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜 평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 사용하십니까?(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다)

개인형 이동장치(전동킥보드, 전동휠 등을 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어 의료용스쿠터등은제외 합니다)를 사용하십니까?(계속적으로 사용(직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로사용하는 경우만 기재)

▷ 간편보험(간편건강보험) 계약전 알릴의무(간편보험의 고지내용을 325고지 또는 335고지)
1. 귀하의 직업은 무엇입니까?
2. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?(입원/수술필요소견, 치료, 추가검사(재검사) 필요소견
3. 최근 3(2)년이내에 질병이나 상해사고로 인하여 입원 또는 수술을 받은 사실이 있습니까?
4. 최근 5년 이내에 아래 6대질병으로 진단을 받거나 입원, 수술, 치료를 받은 적이 있습니까?
5. 현재 운전하고 있습니까?
6. 개인형 이동장치(전동킥보드, 전동휠 등을 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어 의료용스쿠터등은제외 합니다)를 사용하십니까?

이렇게 일반고지에서 유병자나 간편보험의 경우 고지내용이 절반정도 줄어들고 2년이나 3년이내 입원및 수술과 5년이내 11대질병이 아닌 6대질병만을 고지하고 이고지는 별도의 회사 양식을 가지고 병원에서 작성해서 제출해도 된다.

계약전 알릴의무

※ 계약전 알릴의무 주의 사항
1. 종신보험 건강보험가입시 직업은 상해급수로 사무직 1급 생산직 3급 등으로 정해지고 질병관련보장에는 무관하지만 상해보장은 보험료가 올라가고 가입한도가 제한며 생보사의 종신보험이나 건가보험 가입시는 처음 가입시 직업이 그대로 이고 손보사는 바꿔줘야 한다. 건강보험료를 저렴하게 가입하기 위해 직업에서 하는 일을 속이는 경우가 있는데 나중에 보험금청구시 조사를 하면 원인이 나오고 이에 직업이 잘못되면 그동안 직업오류로 인한 보험료를 모두 보험사가 청구하여 보험금을 제대로 못받고 직업은 바뀔때마다 고지를 다시 해야 한다.

2. 간혹 설계사가 고지를 귀찮아해서 가입하고 2년을 넘기면 보험사는 보험해지를 못하기에 보상을 해준다느니 가입후 5년이 지나면 보상을 해준다는 약관이 있다고 병원력 있는 사람들을 설득시키는데 2년이 넘으면 해지는 못하지만 보험금을 안주고 해약하게 하며, 5년이 지나면 5녀동안 해당병증에 병원력이 없으면 고지를 위반해도 보상을 해준다는 것인데 이것은 완치가 가능한 질병에 대해서고 완치가 없거나 지병으로 계속 가지고 있는 경우는 해당이 안된다.

3. 설계사가 아무리 뭐라고해도 본인이 고지할 것을 꼭 읽어서 확인하기를 바라며 많은 분들이 나중에 보험금 지급이 안되면 그때서야 설계사한테 설명했고 고지했다고 한다. 증거는 없는데 말이다.
우선 일반고지로 가입의뢰하고 안되면 간편이나 유병자보험으로 자동으로 전환해서 가입하라고 하기에 무조건 유병자나 간편보험으로 하면 건강보험료만 높게 책정되고 보장은 제한될 수 있다.

 

※ 고지의무 위반 효과

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

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