설계사도 잘 모르는 미래의 실손의료비(의료실비) 보험금지급 방법

■ 설계사도 잘 모르는 미래의 실손의료비(의료실비) 보험금지급 방법

미래의 실비지급방법

   보험금 지급관련해서는 보험금 청구 10가지 방법(보험금 청구(미청구) VS 잘된 보험금 청구 스스로 하자 (tistory.com))의 글에서 이미  설명하였고, 최근에 바뀌고 있는 보험금 지급방법에 대해 알아두셔야 앞으로 보험금 청구하고 받는데 불편함이 없을 것 같아 실손의료비의 보험금을 받는 방법에 대해 변화되는 과정을 알려드리려고 합니다.

 

의료실비가 20여년전에 생겼을 때 그때는 실비의 개념이 없었고 손해보험사에서 그렇게 많이 판매를 했으나 설계사들도 생소하게 생각하였고 생명보험에 밀려서 판매 등에 대한 관심도 없었지만,  저 개인적으로는 생보에 건강보험+손보의 실비를 세팅해서 판매를 시작하면서부터 시작되는 시점이었고,  당시에는 그냥 병원비 영수증 하나면 왠만한 것은 처리해 주는 아주 유용한 실비였으며, 현재는 실비의 장점을 이용하고 보상의 내용을 알고 악용해서 보험금을 청구하는 가입자들이 많아져서 보험사들도  초창기에는 병원비 영수증만을 요구하다 이후에 '병원비 세부내역서'등 추가적인 서류를 요청하였고 앞으로 요청되는 서류는 더 광범위해 질 것으로 판단이 됩니다.

★ 실손의료비 청구시 꼭 알아두어야할 것(현재 보상방법이  미래에는 틀려질 수 있어요)

1. 병원에서 의사나 간호사가 실비 보상 받을 수 있다고 하면 믿지 마세요..  의사나 간호사는 보험사가 아닙니다.     - 최근에 "백내장" 수술이 보험금 청구가 수백배 늘어서 보상이 어려워진다고 뉴스까지 보고했지만 병원을 믿고 하다가 보험       금 거절 당한 사람들이 많아요 2.  보상은 되지만 전부 다 보험금으로 받을 수 있는지는 불확실 합니다.     - 입원시 100% 보상되는 실비를 가지고 있는데 나중에 청구하니 80~90%만 나올 수도 있어요(보험금 지급시 처방하는       약들에 대한 자료가 있어서 기본적으로 추가적인 처방이면 의심을 합니다)       ※ 입원시 병원비에 "영양제 등" 원래 치료에 필요한 처방외에  "치료에 도움이되는 등"의 영양제 등은 처음부터 지급을           하지 않거나  한번 지급하고 이후에는 지급하지 않거나 하는 증 무조건적인 지급이 아님을 아시기 바랍니다. 3. 설계사도 경험치로 청구해보고 알아가는 것이라  설계사가 청구한다고 무조건 지급이 잘 되거나 청구를 잘 할 수 있는게     아닙니다.      - 앞으로 직접 청구하는 방법으로 빠르게 청구하고 보험금 받으세요(청구 서류는 최소한으로 발급 하기)      ※ 최근에는 병원에 보험금 신청 창구가 있는 곳도 있도 없다면, 병원에 최종적으로 가는날 병원/주민센터 팩스, 핸드폰을          직접 신청하는 등 빠르게 처리하세요..설계사에게 보내면 수기로 작성하고 팩스나 고액의 경우 우편으로 보내는데 시간이          걸립니다.

※ 현재의 지급방법은 ...보상되는 것과 보상되지 않는것으로 나눠서 보상되는 것이면 병원비영수증을 가장 기본적인 서류로해서 추가적인 서류를 첨부해서 보험금을 받는 형태이고 이것은 미래에도 같겠지만 앞으로 점점 더 세밀하게 따져서 지급할 것이고 가입자들은 잘 대처해서 보험금을 받지 못하는 상태가 되지 않도록 노력해야 될 것이다.

 

○ 작년부터  올해까지  옛날 의료실비(표준화이전, 표준화이후, 착한실비 등)를 4세대 실비로 바꿔주고 50%할인해준다고 가입자에게 직접적으로 전화까지해서 바뀌고 있는 실정이고,  실제 60세후반인되면  실비갱신시에 보험료가 10만원이상 차이가 나기도 하고 이것을 4세대록 바꾸면 현재 실비보다 훨씬 저렴해져서 4세대로 전환하는 분들이 많고, 전환하는 이유는 모두가 그렇듯이  보험료가 오르는데  현실적인 보험료를 낮춰준다는 솔깃한 제안을 하기 때문이다.

물론 보상을 받아보지 않은 가입자는 보상받을 것과 보험료 낮춰지는 부분 기존의 보상보다 안좋아지는 것들에 대해 상세하게 설명도 하지않고 현실적인 것을 안내하기 때문에  바꾸는 가입자가 많다는 것이다.

 

★ 보험금 지급관련 실손의료비에 대한 알아야 될 사항

○ 설계사는 실손의료비 보험금 지급에 대해서 얕은 수준으로 배운다

   - 설계사는 실손의료비 보상에 대해  보험금 청구방법과 필요한 서류에 대해 간단하게 배우고 경력에 따른 노하우로 case

      by case로 보상방법에 대해 알아간다. 즉 보험금 청구시 설계사의 말이 100%가 아니다  설계사가 모르고 알려주면 가

      입자는 보험금을 못 받을 수  있다. 그래서 보험금은 무조건 청구해 보라고 나는 조언한다.(안나오면 본전)

 

○ 실손의료비 직원할인(병원 직원복리후생제도에 따른 의료비 감면 혜택.. : 네이버블로그 (naver.com) 참고해서 작성

 

○ 현재 지급방법과 까다로워지는 지급방법 1(백내장 수술과 도수치료 등  질병과 상해 실비 지급 기준 마련)

   - 올해 초에 가장 문제가 된 것이  "백내장 수술"에 관련된 보험금 이었고, 이전에 백내장 수술은 기본서류에 "수술확인

     서"만 있으면 보험금을 지급 하였는데 이제는 추가적으로 세극등 현미경 검사결과와 LOCS검사(혼탁도 검사) 결과지가

     있어야 보험금이 지급되고 단순하게  진단서만을 가지고는 지급을 안하겠다는 것입니다. 

백내장수술보험금실비청구

    위 그래프를 보면 3년동안 4배가량 보험금지급이 많아졌고 기존의 지급방법대로라면 더많은 보험금이 지급되었을 것이

    나 금감원과 보험사의 대처로 실비보험의 악용을 막기위에  백내장처럼 다소 쉽게 보험금을 지급하는 병증이나 상해 등

    이 세부적인 보상내용이 마련되어 보험급 지급에 제재를 가할 것이다.

    또 하나 가장 문제가 되는것이  "도수치료"인데 도수치료 횟수에 대한 실비보상 한도는 있지만  도수치료 받는  환자의

    상태에 따라 가입자가 어느정도 받아야 하는 기준이 없어서 보험사의 손해가 늘어나고 있고  최근에  보험사에서 계속치

    료하는 데 대한 나름대로 기준을 제시하고 보험금 지급도 제재를 가하고 있다...이렇게 애매하고 가입자 입장에서는 실

    비를 활용하는 것이지만 보험회사는 실비를 악용하는 것으로 보기에 보험금 지급에 대한 다툼이 계속 되리라 생각이 듭

    니다.

 

○ 현재 지급방법과 까다로워지는 지급방법 2(병원치료비 등 처방내용)

   - 현재 보험금 지급의 최소한 서류는  "의사소견서"로  검사 후 이상이 없어도 보험금을  지급한다는 것이다.  

하지만 앞으로 간단한 것은 의사소견서로 되겠지만 의사소견서로 되지 않는 항목이 생겨날 것이고, 생겨나고 있다는 것인데,  보험금 청구를 하다보면 "이번 한번만 지급" 한다거나, "몇번까지만 가능하다"는 등의 조건부 지급이  늘어나고 있다는 것이다. 

세부적으로 말하면  00치료시 의사소견에 따라서 00영양제 등 빠른 회복을 위해서 의사가 처방하고 투약하고 보험금이 지급이 되지만,  보험사는 앞으로 지급을 하지 않겠다는 의미로 사실 영양제 등은 대표적으로 영양실조시에 투약하면 보상이 가능하지만 다쳐서 입원해서 영양제를 그냥 맞는 것은 보상을 하지 않고 의사도 소견서를 작성해주지 않는다.

하지만  영양제의 경우 식약처에  어떤 경우에 사용하다는 것이 영양제별로 나와 있고 기타 약들도 나와 있어서 의사소견만으로는  계속적으로 보상을 해줄 수 없다는 것이고, 그래서 조건부로 보험금을 지급하는 경우가 나타나고  있다는 것이다.

 

정리하자면

최근에 기존의 실비를 4세대 실비로 변경하라는 것이  본인부담금이 늘어나고 보상의 횟수가 줄어들고 가장 문제가되는 고액치료 검사나 도수치료 등 고액 비급여 항목에 대한 손해를 줄이기 위함이며 실비를 악용하지 못하게 하기 위함인 것이다.

하지만 가입자 입장에서는 충분한 보상을 원하고  보상하는 것을 보상받기 위함이며, 뉴스를 보면 실비로 인한 손해가 많다고 하면서 보험사는 매년 흑자를 많이 내고 있는데 실비가 손해가 많다고 보장을 축소한다는 가입자들의 언성도 높다는 것이다.

이렇듯 아직 정확한 기준이 없어 가입자와 보험사간에 손해사정해야 할 문제들이 발생할 수 있는 것은 당연한 것이고, 앞으로 기준이 확립이 안되면 계속 일어나기에  가입자들은 계속해서 실비보상방법이 까다로워지는 것을 잘 알고 대처해 나가야됨을 알려드리며 모르시는 분들도 설계사에게만  맡기지 말고 직접 청구하고 대처하는 방법도 알아가야 할 것 같습니다.

 

 

참고: 옛날실비와 4세대질비 보상하지 않는 실비 구분

실손의료비(의료실비)에서 보상하지 않는 손해 (tistory.com)

실손의료비(의료실비)에서 보상하지 않는 손해